白川学館入門講義お申込

白川学館入門講義へのお申込みを希望される方は、 下の項目にご記入のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。
印は入力必須項目ですので、必ず入力してください。
返信は、メールにてご返信させて頂いております。

3日間が経過しても白川学館からの返信が無い場合には、送信エラーの可能性がございます。大変ご面倒をお掛け致しますが、返信が無い旨とお問い合わせ頂きました内容をinfo@shirakawagakkan.jp宛てにご連絡いただけますようお願い申し上げます。

▼確認事項

入門講義お申込に当たり【プライバシーポリシー】に同意頂けましたら、チェックを入れてください。
(「白川学館入門講義のご案内」の箇所をご覧下さい)

私は、入門講義申込に当たっての注意に同意した上で、お申込みいたします。
※注意事項に同意し、選択してください。

▼申込者情報

お申込者様の情報をご記入ください。


※お名前を入力してください。
セイ メイ
※フリガナを入力してください。

※年号を選択してください。
※選択してください。 ※選択してください。 ※選択してください。
(全角入力)
※ご職業を入力してください。

▼連絡先住所

下記、ご連絡先住所に送付物をお送りさせて頂きます。


※郵便番号を入力してください。 (半角数字)
※市区町村を入力してください。 (全角入力)
※番地を入力してください。 (全角入力)
(全角入力)
(半角数字) ※電話番号を入力してください。

▼メールアドレス

受付確認や案内事項等を下記メールアドレスにお送りさせて頂きます。

(半角英数)
※メールアドレスを入力してください。
(半角英数)
※メールアドレス(確認用)を入力してください。

メールアドレスとメールアドレス(確認用)が一致しません。

▼アンケート

以下、お申込みに当たってのアンケートとなります。参考にさせていただきますので必ず記入してください。

※入力してください。
※入力してください。