私は、白川学館会員のお申込に当たっての注意に同意した上で、お申込みいたします。
▼申込者情報
お申込者様の情報をご記入ください。
姓
名
※お名前を入力してください。
セイ
メイ
※フリガナを入力してください。
▼連絡先住所
下記、ご連絡先住所に送付物をお送りさせて頂きます。
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※郵便番号を入力してください。
（半角数字）
※市区町村を入力してください。
（全角入力）
※番地を入力してください。
（全角入力）
（全角入力）
（半角数字） ※電話番号を入力してください。
▼メールアドレス
受付確認や案内事項等を下記メールアドレスにお送りさて頂きます。
（半角英数）
※メールアドレスを入力してください。
（半角英数）
※メールアドレス（確認用）を入力してください。
メールアドレスとメールアドレス（確認用）が一致しません。
▼お支払方法
会費のお支払いは「月払い（月会費5000円）」と「年払い（年会費5万5千円）」がお選び頂けます。
※支払回数を入力してください。
▼祝殿での遠津御祖神の言霊発信(任意)
祝殿での遠津御祖神の言霊発信をご希望される場合は、ご両親の姓をご入力ください。
※ご結婚等で、父親・母親のどちらかの姓が変わっている場合は、旧姓をご入力ください。
例：母親の旧姓が「山田」であったが、結婚で姓が父親の姓の「田中」に変わった場合→父親の姓は「田中」、母親の姓は「山田」をご入力ください。
父親の姓（ふりがな）
母親の姓（ふりがな）
▼アンケート
以下、お申込みに当たってのアンケートとなります。参考にさせていただきますので必ず記入してください。
※入力してください。
※入力してください。